Journalføring som faglig efterbehandling: Mere end dokumentation

BEK nr. 1361 af 24. november 2025 § 13 stk. 1 fastslår:

"Vurderingen af, om en oplysning må anses for at være nødvendig, foretages af den behandlende sundhedsperson og skal tage udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres."

Det er en sætning det er værd at læse to gange. Bekendtgørelsen fastlægger ikke, hvad der skal stå i din journal. Den fastlægger, hvem der afgør det — og hvornår.

---

"Nødvendig" er ikke en tjekliste

§ 11 stk. 1 kræver, at patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Listerne i §§ 14 og 15 — stamoplysninger, konsultationsoplysninger, behandlingsplan, symptomer, observationer — er vejledende. Lovteksten bruger konsekvent formuleringen kan være nødvendige. Ikke skal.

Det er et bevidst valg i bekendtgørelsen. Klinisk relevans kan ikke standardiseres fuldt ud, fordi den afhænger af den konkrete session, den konkrete klient og den konkrete situation. Hvad der er nødvendigt at notere efter en opfølgningssamtale i et stabilt forløb, er noget andet end hvad der er nødvendigt efter en session i en akut fase.

§ 13 stk. 1 placerer den vurdering hos den behandlende psykolog. Det er ikke en ansvarsfraskrivelse fra bekendtgørelsens side — det er en anerkendelse af, at det faglige skøn om hvad der bærer et forløb fremad, ikke kan delegeres til en paragraf.

---

Hvad der sker i overgangen

Den vurdering — hvad er klinisk centralt, hvad er kontekst, hvad hører ikke hjemme i journalen — sker ikke i et vakuum. Den sker i et bestemt øjeblik: overgangen fra session til notat.

§ 10 stk. 2 understøtter den logik. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Nærhed til sessionen er ikke blot et praktisk krav — det er en forudsætning for, at den kliniske vurdering i § 13 faktisk kan foretages på det grundlag bekendtgørelsen beskriver: de oplysninger sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

---

Selektion er ikke redigering

Der er en distinktion her, som er værd at opholde sig ved.

At selektere — at afgøre hvad der er klinisk centralt, mens refleksionen stadig er frisk — er noget andet end at redigere en eksisterende fremstilling ned til det relevante.

Selektion sker i overgangen fra session til notat. Psykologen bevæger sig fra det der skete i rummet, til det der skal bære forløbet fremad i journalen. Det er et aktivt fagligt skridt. Ikke en gengivelse, men en vurdering.

Redigering sker ved et redigeringsbord. Man har et råmateriale — en transskription, et overblik, en kladde — og man fjerner det der ikke hører hjemme. Det er også et aktivt skridt. Men det er et andet skridt. Det faglige skøn om hvad der er nødvendigt, jf. § 13, foretages af den behandlende sundhedsperson med udgangspunkt i situationen. Det skøn opstår ikke lettere ud fra en fuldstændig gengivelse af sessionen end ud fra psykologens egne noter.

Om det skøn faktisk foretages, eller om "godt nok" gradvist erstatter det, er et spørgsmål om arbejdsgang. Det kan ingen bekendtgørelse afgøre. Men § 13 fastslår, hvem der har ansvaret for det.

---

Hvad det betyder for dokumentationsværktøjer

Der findes i dag AI-assisterede journalværktøjer der arbejder ud fra en logik om at indfange alt og lade psykologen redigere bagefter. Det er en tilgang med en reel effektivitet, og den giver god mening i kliniske sammenhænge, hvor dokumentationen primært handler om at beskrive hvad der skete.

For en psykologisk praksis stiller det et specifikt spørgsmål: om selektionsarbejdet — den vurdering § 13 placerer hos psykologen, på tidspunktet for behandlingen — faktisk finder sted ved redigeringsbordet. Om det er det samme øjeblik. Om det skaber de samme notater.

Det spørgsmål er fagligt, ikke teknisk. Bekendtgørelsen besvarer det ikke. Den fastslår alene, hvem der har ansvaret for vurderingen og ud fra hvad den skal foretages.

Et dokumentationsværktøj der strukturerer psykologens egne noter, arbejder med den vurdering. Et dokumentationsværktøj der indfanger sessionen og leverer psykologen et redigeringsgrundlag, arbejder med resultatet af den — men ikke nødvendigvis med selve vurderingsøjeblikket.

---

§ 13 stk. 1 afgør ikke hvilke redskaber du bruger. Den afgør hvem der foretager vurderingen — og hvornår.

---